Огнестрельное ранение в спину. Пулевое ранение – первая помощь, лечение, симптомы

Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь

Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.

Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.

а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.

Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.

Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.

В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.

Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.

Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.

б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».

Читайте также:  Завязать узел из 2 нитей. Как завязать хороший узел

Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.

У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.

Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.

в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.

Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.

Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.

Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.

Читайте также:  Где можно охотиться в московской области бесплатно. Общедоступные охотничьи угодья Московской области

Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.

г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.

Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.

д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).

Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.

— Также рекомендуем «Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника»

Оглавление темы «Операция при огнестрельном ранении позвоночника.»:

  1. Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь
  2. Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
  3. Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США

Экстренная медицина

Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельпые) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ра­нения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного моз­га характеризуются весьма тяжелым течением и многочис­ленными осложнениями.

Читайте также:  Правила поведения в лесу видеоурок. Будь другом природе

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спин­ного мозга составляла во время Великой Отечественной войны от 0,5 до 2% всех ранений.

Огнестрельные ранения позвоночника делятся на пу­левые и осколочные, а по характеру раневого канала — на сквозные, слепые и касательные.

В зависимости от локализации различают ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Более точно локализация ранения определяется по сег­ментам. Различают проникающие и непроникающие ране­ния позвоночника.

При проникающих ранениях имеется нарушение цело­сти костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреж­дается спинной мозг.

Непроникающие ранения характеризуются поврежде­нием таких отделов позвоночника, которые не участвуют в формировании стенок позвоночного канала (верхушка остистого и поперечных отростков, центральные и передние отделы тел позвонков, суставные отростки), при этом повреждений твердой мозговой оболочки обычно не бы­вает, хотя спинной мозг может быть ушиблен (вплоть до размягчения).

Рис. 35. Типы расположения раневых каналов при ог­нестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отече­ственной войне»).

Более точное представление о характере ранения дает клинико-рентгено-анатомическая классификация ранений позвоночника, разработанная Н. С. Косинской. Согласно атой классификации все огнестрельные ранения позвоноч­ника и спинного мозга разделяются на 5 типов в зависи­мости от взаимоотношений раневого канала (рис. 35).

Первый тип — сквозной, в этом случае раневой канал пересекает позвоночный канал и, при этом, как правило, полностью разрушен спинной мозг.

Второй тип — слепой, раневой канал слепо заканчива­ется в позвоночном канале; при этом, как правило, бывает разрушена одна из стенок позвоночного канала. Сте­пень повреждения спинного мозга зависит обычно от ве­личины инородного тела, находящегося в позвоночном канале.

Третий тип — касательный, раневой канал по каса­тельной проходит по одной из стенок позвоночного кана­ла. При касательных ранениях имеется разрушение этой стенки и повреждение спинного мозга смещающимися в просвет позвоночного канала костными осколками.

Все указанные три типа переломов относятся к кате­гории проникающих ранений позвоночника.

Четвертый тип — непроникающий, в этих случаях повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала. Повреждение спинного мозга возможно и в этих случаях путем передачи живой силы ранящего снаряда через кост­ные стенки на мозговые оболочки и мозг (ушиб).

Пятый тип — паравертебральный, раневой канал про­ходит рядом с позвоночником, не повреждая костной тка­ни, однако ранящий снаряд косвенно оказывает трав­мирующее влияние на спинной мозг (ушиб или сотря­сение) .

Все эти типы огнестрельных повреждений могут быть определены лишь при рентгенологическом исследовании позвоночника.

При огнестрельных ранениях чаще встречается непос­редственное разрушение спинного мозга с множествен­ными кровоизлияниями в мозговую ткань на месте пов­реждения, выше и ниже его.

Различают следующие осложнения огнестрельных ра­нений позвоночника:

1. Раневые (травматический шок, кровотечение, ликворея).

2. Инфекционные (нагноение раны, флегмона, гной­ные затеки, остеомиелит, менингит, миелит).

3. Трофо-паралитические (пролежни, цистопиелонефрит. сепсис и уросепсис).

4. Болезни у раненых (колиты, пневмонии, дистрофия, маразм).

5. Рубцово-спаечные (перипахименингиты, арахноиди­ты, (рубцы спинного мозга).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

 

Еще статьи по этой теме:

—  Лечение переломов позвоночника с повреж­дением спинного мозга

ОСТАВЬТЕ КОММЕНТАРИЙ

Please enter your comment!
Please enter your name here